Gegevens ouders

Ouder / verzorger 1:
Voorletters:
Voorvoegsel:
Naam:
Geboortedatum:
Ouder / verzorger 2:
Voorletters:
Voorvoegsel:
Naam:
Geboortedatum:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoon privé:
Telefoon mobiel:
Email:
Huisarts:
Verzekeringsmaatschappij / polisnummer:

Gegevens kind

Voor- en achternaam:
jongen / meisje:
Geboortedatum:
Inentingen:
Gewenste plaatsingsdatum:
Naam van de school van uw kind:

Gewenste tijden

maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord
Opmerkingen: